В Україні малюкова смертність у 2,4 рази, а материнська — у 3-4 рази перевищує європейські показники. Тому одним з основних завдань реформування медичної галузі МОЗ – розроблення системи регіональної трирівневої перинатальної допомоги для безпечного материнства, підвищення показників народжуваності, зниження рівня малюкової та материнської смертності тощо.
Та благі наміри, які не були підкріплені фінансуванням, кадрами і матеріально-технічним забезпеченням, досі не реалізовані. Подібна ситуація склалася і в Черкаській області. Про підводні рифи реформування акушерської служби газеті «Ваше здоров’я» розповіла заступник директора Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації Наталя Лакуста.
Які кроки передбачає реформа акушерської служби?
— Відповідно до Концепції подальшого розвитку перинатальної допомоги, запропонованої МОЗ України у 2011 р., реформа акушерської служби передбачає закриття малопотужних пологових відділень, у яких приймають менше 400 пологів на рік, й організацію на первинному рівні акушерських відділень центральних районних лікарень. Вони забезпечуватимуть базову стаціонарну допомогу жінкам і новонародженим при неускладненій вагітності. На вторинному — відкриття міжрайонних перинатальних відділень на базі ЦРЛ або міських пологових будинків, у яких приймають більше 400 пологів на рік, із цілодобовим чергуванням акушера-гінеколога та неонатолога. На третинному рівні — уведення в дію перинатального центру, який надаватиме вузькоспеціалізовану медичну допомогу вагітним із групи високого ризику, при ускладнених і передчасних пологах. В ідеалі такий підхід правильний. Та чи враховано при цьому специфіку кожного регіону?
Черкаська область належить до 7-ми регіонів із найвищим коефіцієнтом природного зменшення населення. Тому останнім часом в області зменшилася кількість пологів. Тож, якщо дотримуватися рекомендації МОЗ щодо закриття малопотужних відділень, де приймають менше 400 пологів на рік, на Черкащині доведеться закрити майже всі районні пологові відділення: із 20-ти їх залишиться тільки 4.
Ми не можемо вдаватися до таких кардинальних дій і для початку обмежимося оптимізацією пологових відділень, у яких приймають до 200-т пологів на рік. Таких у нас чотири: у Драбівській, Кам’янській, Лисянській і Чигиринській ЦРЛ. У цих відділеннях не забезпечується постійна підтримка кваліфікаційного рівня лікарів, оскільки при малій кількості пологів зменшується показник оперативної активності, втрачається практика надання акушерської допомоги. Крім того, районні пологові відділення недостатньо оснащені сучасною апаратурою, у них відсутнє цілодобове чергування фахівців. Це зумовлює високу частоту ускладнень під час пологів, зростання ризику материнських і перинатальних втрат.
Так, рівень смертності дітей віком до 1 року на Черкащині у 2013 р. становив 7,3 (на 1 тис. народжених живими), а у 2014 р. — 8,85. Показник неонатальної смертності у 2013 р. — 4,3, а у 2014 р. — 5,2, тобто кількість дітей, які помирають від 0 до 6-ї доби життя, збільшується. Більшу частину їх втрачаємо саме в районах. Із 44 недоношених дітей, які померли минулого року, 29 — у районних медзакладах. Щоб запобігти цьому та гарантувати безпечне материнство, реформою передбачене створення міжрайонних перинатальних відділень другого рівня, які надаватимуть кваліфіковану допомогу вагітним і новонародженим.
Скільки таких відділень планується створити в області?
— Для раціональнішого використання ліжкового фонду акушерських стаціонарів до завершення процесу реформування плануємо організувати 4 міжрайонні перинатальні відділення.
У малопотужних райлікарнях залишаться відділення гінекології та амбулаторії для спостереження за вагітними. Адже жінка під час вагітності не може постійно їздити для обстеження в інший район. Крім того, необхідна гінекологічна служба, яка зможе надати допомогу в ургентній ситуації: при кровотечі чи передчасних пологах.
За таким принципом акушерська служба вже давно працює в містечку Ватутіне. Тут функціонує гінекологічне відділення, а також ведеться амбулаторний прийом вагітних, а народжувати їх направляють у Звенигородку або Черкаси.
Функціонування міжрайонних перинатальних відділень виправдано ще й з економічної точки зору. Розрахунки показали: вартість одних пологів у малопотужних районних відділеннях втричі вища, ніж у пологових будинках, де приймають 1 тис. і більше пологів на рік. Адже на забезпечення щоденного прибирання, стерилізації, опалення напівпорожніх корпусів витрачаються величезні кошти. Основна частина бюджету райлікарні йде на утримання приміщень та зарплату.
Коли в області запрацює реформована акушерська служба?
— Вирішили розпочати з кількох районів, щоб зробити висновки для подальшого реформування служби. Проте втілити задумане в реальне життя, дотримуючись вимог, прописаних у нормативних документах МОЗ, непросто. Для цього необхідно вирішити низку проблем, які не завжди в компетенції місцевих фахівців.
Найголовніша — розподіл субвенції між районами. Відповідно до чинного законодавства фінансування районної медицини відбувається із розрахунку на одного жителя. Тож постає питання: як перераховувати кошти для медичного обслуговування жінки, яка народжує в медзакладі іншого району? Навіть зважаючи на те, що вагітна частину ліків купує за власні кошти, медичний заклад несе певні витрати, пов’язані з її обслуговуванням. Тож на законодавчому рівні потрібно визначити схему відшкодування коштів між медзакладами регіону. Щоб райони не думали, яке пологове відділення прийме породіллю, хто її транспортуватиме тощо, і щоб вагітна не залишалася поза увагою медиків у відповідальний момент. Поки що це питання на державному рівні жодним чином не врегульоване.
Натомість нині вирішується проблема створення територіальних громад. Можливо, коли в державі відбудеться адміністративно-територіальна реформа, буде урегульоване й питання міжрайонного фінансування, але сьогодні воно не вкладається в запропоновану реформу акушерської служби. Тому зважуємо, чи варто розпочинати реорганізовувати службу до проведення адмінреформи.
Інша проблема — транспортування вагітних і новонароджених із віддалених районів до міжрайонних перинатальних відділень та обласної дитячої лікарні. За рекомендацією МОЗ акушерське відділення має обслуговувати жителів у радіусі 60 км. У нас область територіально видовжена, а відтак не скрізь вдається витримати ці параметри. Наприклад, найвіддаленіше село Драбівського району, яке обслуговуватиметься Золотоніським міжрайонним відділенням, розташоване на відстані 80 км від нього. При цьому в ЦРЛ немає спеціально оснащеного транспорту, реанімобілів. За таких умов перевозити немовлят, які народилися недоношеними, в асфіксії чи з вродженими вадами, або малюків із віддалених районів, де немає цілодобової служби неонатологів і відповідної апаратури для виходжування, вкрай складно. І, чесно кажучи, саме під час перевезення з віддалених куточків регіону до обласної дитячої лікарні ми і втрачаємо тяжкохворих дітей.
Негативно впливає на якість транспортування стан дорожнього покриття. Наведу один приклад: із району забирали жінку на 31-му тижні вагітності, у неї не спостерігалося пологової активності, але поки довезли нашими розбитими дорогами, в жінки почалися перейми…
Ви згадали про недостатню оснащеність пологових закладів. А ЦРЛ, на базі яких планується створити міжрайонні перинатальні відділення, забезпечені всім необхідним?
— У районних пологових закладах майже повністю відсутня сучасна апаратура, не вистачає найнеобхіднішого: ліжок-трансформерів, кардіотокографів, біохімічних аналізаторів тощо. У деяких районах немає навіть апаратів для УЗД. Позаторік я за програмою обміну досвідом їздила до Англії. У невеличкому містечку Дорчестер спостерігала за роботою багатопрофільної лікарні. Там є педіатричне й акушерсько-гінекологічне відділення. З болем у серці порівнювала забезпечення цієї лікарні апаратурою, ліками із нашими. У палатах — такі умови, що вагітні почуваються як удома. Заклад повністю фінансує держава. При цьому англійські фахівці не роблять нічого такого, чого б не вміли наші лікарі!
А в нас і зали пологові зробили, і родичі присутні на пологах, але змін на краще не відбувається. Бо, коли забезпеченість лікарень на низькому рівні: немає ліків, елементарної апаратури, — людських ресурсів замало. Матеріально-технічне забезпечення в акушерській службі має дуже велике значення. За кордоном апаратура навіть прогнозує подальші дії лікаря, а в нас усі розрахунки, вибачте, на пальцях. Для недоношених дітей немає кювезів і апаратів «СИПАП»! Але ж для таких немовлят додаткове забезпечення киснем є життєво необхідним, без нього бригаді санавіації не буде кого транспортувати…
Із яким кадровим потенціалом реформується акушерська служба області?
— Організація роботи міжрайонних перинатальних відділень передбачає цілодобове чергування акушерів-гінекологів і неонатологів. Забезпечити пологові відділення вторинного рівня акушерами-гінекологами ми ще якось зможемо, а от неонатологів в області бракує. Із кадрами в педіатрії взагалі дуже складна ситуація. Медзаклади регіону лише на 63% забезпечені лікарями-педіатрами, із яких половина пенсійного віку. Ми поступово наближаємося до того моменту, коли педіатрів катастрофічно не вистачатиме. Так, у 2014 р. укомплектованість штатних посад педіатрів-неонатологів становила 57,25% від потреби. Цих спеціалістів у деяких районах узагалі немає.
До речі, в Англії на дільниці вагітну спостерігає акушерка, яка супроводжує її й під час пологів. У нас рівень підготовки акушерок не настільки високий, щоб вони могли виконувати цю роботу. Натомість сьогодні звучать пропозиції про те, щоб жінку (за умови фізіологічного перебігу вагітності) спостерігали сімейні лікарі. Я як фахівець категорично проти. Адже будь-яка фізіологічна вагітність може всього за лічені години перейти в патологічну. І прогавити цей момент — найстрашніше, можна втратити пацієнтку. Щоб сімейний лікар міг визначити такий стан, його потрібно навчити розрізняти межу переходу фізіологічної вагітності в патологічну. До цього фахівців потрібно готувати ще в інституті. А в нас перекваліфікували терапевта на сімейного лікаря і одразу ставлять завдання — вести прийом вагітних. Акушерство — це дуже серйозна служба, і щоб сімейні лікарі долучилися до неї, їм потрібно ще довго вчитися.
Ми приділяємо значну увагу навчанню та підвищенню кваліфікації фахівців акушерської служби регіону. Раз на місяць в області відбуваються педіатрична та акушерсько-гінекологічна конференції, лекції читають професори провідних вишів країни. Проводяться тренінги тематичного удосконалення.
Ми започаткували навчальний цикл «Застосування телемедицини в клінічній практиці». Хочемо впровадити телемедицину для дистанційного консультування обласними спеціалістами районних відділень. Але знову ж таки все впирається у фінанси для забезпечення районів комп’ютерами, сканерами тощо. Тоді обласний спеціаліст міг би на відстані ознайомитися з результатами аналізів та інших обстежень вагітної і надати своєчасну кваліфіковану консультацію або висновок, а вони стали б підставою для подальших дій лікаря районного пологового відділення.
На Черкащині вже другий рік як призупинено будівництво перинатального центру. Чи не стане і цей проект довгобудом?
— Черкащина фактично лишилася без третинного рівня надання акушерської допомоги. І це при тому, що нині спостерігається чимало репродуктивних і перинатальних проблем. Останніми роками в краї помітна тенденція до збільшення кількості передчасних пологів (4%), дітей із вродженими вадами (минулого року цей показник сягнув 20 на 1 тис.). Зростає частота екстрагенітальної та акушерської патології. Ще 10 років тому захворювання сечостатевої системи, які ускладнюють перебіг вагітності, реєстрували приблизно у 950 жінок. У 2014 р. зафіксовано вже 1550 вагітних із такими проблемами або в пологових будинках перебували 15 вагітних, хворих на цукровий діабет, то минулого року їх було 50. Є й рідкісні тяжкі патології, надання допомоги при яких можливе лише на третинному рівні.
А в нас це завдання переклали на відділення екстрагенітальної патології обласної лікарні. Але ж воно має виконувати зовсім інші функції: там повинні народжувати жінки з тяжкою екстрагеніальною патологією. А відділення приймає вагітних з акушерською патологією, не маючи можливості виходжувати новонароджених: немає відповідного обладнання, неонатального відділення, недостатньо ліжок і кадрів.
Жінки з екстрагенітальною, акушерською патологією при передчасних пологах повинні народжувати лише у закладах третинного рівня. Відділення інтенсивної терапії для новонароджених і другий етап виходжування — це прерогатива перинатального центру, який в області потрібен як повітря. Обласна влада нас підтримує і в цей скрутний час шукає кошти в регіональному бюджеті. Та їх недостатньо для завершення будівництва. Необхїідну суму обіцяють знайти до кінця року.
Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси
Будьте чемні